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          高級檢索
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          麗水市醫療保障局關于進一步加強定點醫藥機構稽核巡查工作的通知
          麗醫保辦發〔2019〕10號
          索引號:472260134_63730-02-2019-1015 生成時間:2019-08-09 發布機構:市醫保局

            麗水市醫療保障局關于進一步加強定點醫藥機構稽核巡查工作的通知 

              

           

          各縣(市、區)醫療保障局 

            為進一步加強定點醫藥機構管理,督促定點醫藥機構履行服務協議,維護醫保基金安全,根據《關于當前加強協議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫保辦發〔201821號)和《麗水市醫保基金綜合監管體系建設工作方案》(麗醫保發〔201920號)的要求,現就進一步加強定點醫藥機構稽核巡查工作通知如下: 

            一、建立醫保稽核巡查和交叉巡查工作制度 

            各級醫療保障局要深入了解和掌握定點醫藥機構醫療服務協議履行和醫保政策落實情況,圍繞醫保管理工作重點和醫保基金綜合監管體系建設工作方案要求,建立醫保稽核巡查和交叉巡查工作制度,常態化開展定點醫藥機構日常稽核巡查和專項檢查。 

            按照現場稽核和非現場稽核、本地巡查與異地檢查、日常巡查與專項檢查相結合的原則,制定本地定點醫藥機構稽核巡查工作計劃。對日常管理中發現問題較多,群眾舉報反映情況較多的定點醫藥機構開展重點稽核和突擊檢查。各地結合工作需要,可與其他縣市開展聯動稽核。2019年定點零售藥店巡查率達100%,定點醫療機構巡查不低于40%,專項檢查不少于2個領域。 

            市醫療保障局結合日常監管中發現的問題較多的領域,每年組織2次以上全市異地交叉巡查工作,制定工作方案并組織全市實施。 

            二、建立全市稽核人員管理庫 

            為解決當前醫保稽核人員少,稽核能力弱,加強稽核人才培養和歷練,逐步形成全市統一規范稽核隊伍,提高稽核能力和水平。建立全市稽核人員管理庫,人員從各級醫保稽核執法人員中產生,人員管理庫由市醫保局統一管理。主要參與全市異地交叉巡查或跨地、市間交叉檢查工作,各縣(市、區)因工作需要也可抽調入庫人員參與本地日常檢查或專項檢查。 

            三、進一步加強定點醫藥機構申報費用審核工作。 

            要進一步加大定點醫藥機構申報醫療費用的審核力度,對定點醫藥機構申報醫療費用審核實現全覆蓋、無死角。建立標準化、程序化、規范化醫療費用審核工作機制,加大日常醫療費用審核過程中違法違規線索的挖掘,發現重大案情時應及時移送稽核部門處理。要充分發揮醫療費用智能審核的作用,在原有審核規則的基礎上,梳理完善審核規則,提高審核工作效率,年底前實現智能審核事前提醒和事中控。 

            四、提高欺詐騙保案件查處力度 

            在日常稽核巡查、專項檢查及非正常疾病核查過程中發現的涉及騙取醫療保障資金的案件,各級醫療保障部門要加強案件查處力度,在規定時間查明案件實事,按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國行政處罰法》等規定,及時將相關案件移送司法機關處理或者給予行政處罰。 

            請各縣(市、區)于730日前上報2-3名稽核執法人員至市醫保局綜合業務處。聯系人:吳倩雯,聯系電話:2070210 

            附件:麗水市醫保稽核人員管理庫申報表 

              

                                           

                                     麗水市醫療保障局 

                                     2019729 

           

           

           

           

           

            附件: 

              

            麗水市醫保稽核人員管理庫申報表 

              

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